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关于加强和完善城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用管理的通知

发布时间:2016-08-24 17:30:02   阅读次数:3347

关于加强和完善城镇基本医疗保险

特殊疾病门诊医疗费用管理的通知

 

各市、州人力资源和社会保障局,财政局:

    为进一步规范全省城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险(统称为城镇基本医疗保险)特殊疾病门诊医疗费用的管理服务,保障特殊疾病患者的基本医疗需求,切实减轻参保人员医疗费用负担,现就加强和完善基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用管理的有关问题通知如下:

    一、加强和完善特殊疾病门诊医疗费用管理的目的和原则

    加强和完善城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用管理的主要目的是,减轻参保人员门诊医疗费用负担,方便慢性病和重大疾病患者就近就医诊疗,从机制上解决挂床住院问题,控制医疗费用不合理增长。遵循基本医疗保险保障水平与社会经济发展相适应、住院治疗与门诊治疗统筹衔接、权利义务对等合理确定保障待遇、以收定支确保基金收支平衡的原则,规范管理,切实解决人民群众实际困难,促进全民医保健康发展。

    二、统一和规范门诊特殊疾病病种范围

    (一)统一纳入门诊特殊疾病的病种

    各地应将诊断明确、发病率高、需要长期门诊治疗以缓解和控制病情,且个人负担重的下列疾病统一纳入城镇基本医疗保险门诊特殊疾病范围:

    1.恶性肿瘤(含白血病);

    2.慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析;

    3.慢性肾功能衰竭非透析阶段;

    4.器官移植抗排异治疗;

    5.急性心肌梗塞介入治疗术后;

    6.心脏瓣膜置换抗凝治疗;

    7.糖尿病伴并发症;

    8.原发性高血压病(Ⅱ级及以上);

    9.慢性活动性肝炎(含乙型、丙型肝炎的干扰素治疗)、肝硬化(失代偿期);

    10.类风湿性关节炎;

    11.支气管哮喘;

    12.脑梗塞、脑出血恢复期;

    13.慢性再生障碍性贫血;

    14.血友病;

    15.苯丙酮尿症(18岁以下);

    16.强直性脊柱炎;

    17.精神分裂症;

    18.癫痫。

    (二)选择性纳入门诊特殊疾病的病种

    各地应根据统筹基金的支付能力和参保人员的实际医疗需求,并按照权利义务对等原则,充分考虑城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的不同筹资水平,可将以下特殊疾病病种分别选择纳入城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险支付范围:

1.重型系统性红斑狼疮;

2.慢性阻塞性肺疾病;

3.冠心病二级预防治疗

4.慢性肺源性心脏病;

5.重症肌无力;

6.股骨头坏死;

7.椎间盘突出;

8.血小板减少性紫癜;

9.重症帕金森氏病;

10.老年痴呆症;

11.抑郁症;

12.躁狂症;

13.脑瘫;

14.甲状腺功能亢进;

15.慢性盆腔炎及附件炎;

16.克山病;

17.大骨节病;

18.布鲁氏菌病;

19.黑热病;

20.克汀病;

21.包虫病;

22.氟骨症;

23.砷中毒;

24.疟疾。

    三、合理确定特殊疾病门诊医疗费用保障水平

    各地应根据统筹基金运行情况,在重点保障住院医疗费用的同时,科学严谨地对城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用进行详细测算,在保证城镇基本医疗保险基金收支平衡、略有结余的基础上,合理确定特殊疾病门诊医疗费用的支付范围、支付限额、报销比例、年度最高支付限额。

    四、做好与城乡居民大病保险的衔接

    各地在加强和完善特殊疾病门诊医疗费用管理办法时,应做好与城乡居民大病保险制度的衔接工作。对患有门诊特殊疾病的城镇居民基本医疗保险参保人员的诊疗费用,在基本医疗保险报销后的个人自负部分,应按照《甘肃省开展城乡居民门诊慢特病大病保险工作实施方案》(甘医改办发〔2016〕1号)的规定,纳入城乡居民大病保障范围,予以再次报销。

    五、加强和规范特殊疾病门诊医疗费用管理

    各地应加强和规范特殊疾病门诊医疗费用管理。要结合实际,补充完善和规范城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用管理办法,统筹兼顾城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的政策,明确不同病种的临床指征、诊疗范围及待遇享受年限,建立规范的申报、受理、审核认定、待遇支付及待遇享受年限届满复核等经办工作流程。既要把好 “入口”关,又要优化经办流程,为参保人员提供快捷、便利的服务。

    各地要按照本《通知》的要求,切实抓好落实,及时向社会公布临床指征、诊疗范围、报销比例、年度最高支付限额和待遇享受年限等有关政策,接受群众监督。各地实施办法上报省人力资源和社会保障厅备案,并抄送本市州承办城乡居民大病保险的商业保险公司。

 

 

                 甘肃省人力资源和社会保障厅     甘 肃 省 财 政 厅

                                                    2016年8月22日