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关于深化医疗保险支付方式改革全面实施付费总额控制的通知

发布时间:2016-03-22 17:19:13   阅读次数:1211

关于深化医疗保险支付方式改革

全面实施付费总额控制的通知

 

各市、州人力资源和社会保障局、财政局:

    省人力资源和社会保障厅《关于推进城镇基本医疗保险付费方式改革的实施意见》(甘人社厅发〔2011〕51号)、省人力资源和社会保障厅、省财政厅、省卫生厅《关于转发人力资源社会保障部财政部卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见的通知》(甘人社通〔2012〕466号)和省人力资源和社会保障厅《关于转发人社部办公厅关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》(甘人社通〔2013〕21号)等文件下发后,各地积极探索运用多种付费方式,在保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用增长和促进医疗机构发展等方面发挥了重要作用,但医疗费用不合理增长和住院率居高不下的问题依然存在。为充分发挥医保支付方式对医疗服务供需双方的引导和对医疗费用的制约作用,有效控制医疗费用不合理增长,切实减轻群众医疗费用负担。经研究决定,从2016年起,我省全面实行基本医疗保险付费总额控制,现就有关问题通知如下:

    一、全面实行付费总额控制。2016年,各地要按照国家和省上有关部门的一系列文件规定,紧紧围绕建立激励约束机制,加大改革力度,全面实行基本医疗保险付费总额控制。同时,要进一步完善按服务单元付费方式,积极推进按人头、单病种和按病种组(DRGs)付费等复合付费方式改革,形成与基本医疗保险制度发展相适应,激励与约束并重的复合式医保支付制度。各市州人社部门要会同财政部门,结合本地实际,在2月底前制定出台付费总额控制实施方案,并报省人社厅、省财政厅备案。

    二、科学确定总额控制指标。各地医疗保险经办机构要根据本市州付费总额控制实施方案,按照“保障基本、科学合理、公开透明、激励约束、强化管理”的基本原则,在完善市级统筹的基础上,结合基金收支预算管理,精心测算、科学确定各定点医疗机构年度总额控制目标,按月为结算周期,分解细化总额控制指标。要将总额控制管理内容纳入2016年定点服务协议内容,将总额控制指标与具体付费方式和付费标准相结合,按照定点服务协议的约定按时足额结算,确保定点医疗机构医疗服务正常运行。各地医疗保险经办机构确定的总额控制指标应在3月底前下达各定点医疗机构,并报市州人社局、财政局备案,省直医疗保险总额控制指标及测算依据报省人社厅、省财政厅备案。

    三、强化医疗服务监管。各地要针对实行总额控制后可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为,建立费用控制和质量监管机制,加强对定点医疗机构医疗行为的监管;加大对医疗保险基金预算、服务协议执行、费用支付等情况的监督力度;要在不断完善医疗保险信息系统的基础上,针对不同付费方式明确监测指标,确定监管重点。要建立激励和约束机制,充分调动定点医疗机构控制医疗费用的积极性和主动性,引导定点医疗机构加强医疗费用核算,采取多种措施控制医疗成本;引导医务人员增强医疗费用控制意识、规范诊疗服务意识。要建立部门联动工作机制,畅通举报投诉渠道,及时纠正不合理行为,加强对违约、违规医疗服务行为的查处力度,切实保障参保人员合法权益。

    各市州付费总额控制工作中遇到的重大问题,请及时报告省人力资源和社会保障厅、省财政厅。

 

 

 

 

             甘肃省人力资源和社会保障厅    甘 肃 省 财 政 厅

                                              2016年1月8日